Anamnese nutricional: o que perguntar, com modelo pronto a usar

A anamnese nutricional é a recolha organizada da história do paciente: porque vem, que doenças e medicação tem, como come, como vive e o que espera. Um bom modelo de ficha tem cinco blocos (identificação e motivo, história clínica, história alimentar, estilo de vida e objetivos) e cabe em duas páginas. Abaixo está o que perguntar em cada bloco e, no fim, o modelo completo, pronto a copiar.

Este artigo trata da ficha. Para o guião da consulta em si, veja o guião da primeira consulta de nutrição.

O que é a anamnese e para que serve cada parte

No modelo do processo de cuidados nutricionais da Academy of Nutrition and Dietetics, a avaliação nutricional junta cinco domínios: história alimentar e nutricional, dados bioquímicos e exames, antropometria, achados do exame físico e história do paciente (pessoal, clínica, familiar e social). A anamnese cobre sobretudo o primeiro e o último; o resto faz-se na consulta ou chega com as análises.

Uma regra simples para cortar perguntas: cada campo da ficha tem de mudar alguma coisa no plano ou no acompanhamento. Se não muda nada, sai. Isto poupa tempo e respeita o princípio da minimização dos dados do RGPD: dados adequados, pertinentes e limitados ao necessário.

Identificação e motivo da consulta

Nome, data de nascimento, sexo, contactos, profissão e quem encaminhou o paciente. A profissão diz mais do que parece: turnos, trabalho sentado ou físico, refeições fora.

O motivo da consulta pergunta-se em texto livre: «O que o traz à consulta?». A resposta nas palavras do paciente mostra o que o preocupa de facto (a roupa que deixou de servir, um valor de colesterol, o cansaço). Junte uma pergunta sobre acompanhamentos anteriores e o que levou a desistir.

História clínica

Doenças e cirurgias

Patologias diagnosticadas (diabetes, hipertensão, dislipidemia, doença renal, doença da tiroide, doença celíaca, perturbações do comportamento alimentar), cirurgias (sobretudo digestivas e bariátrica), doenças na família, sintomas digestivos e, quando se aplica, gravidez, amamentação ou menopausa.

Peça também a história do peso: máximo e mínimo em adulto, variações no último ano e dietas anteriores. Uma perda de peso recente e involuntária é um sinal a investigar com o médico.

Medicação e suplementos

Nome, dose e há quanto tempo toma. Vários fármacos interferem com o apetite, o peso, a glicemia ou a absorção de nutrientes. Pergunte pelos suplementos em separado («Toma vitaminas, proteína em pó, chás ou produtos para emagrecer?»), porque muitos pacientes não os consideram medicação. Qualquer alteração à medicação é decisão do médico.

Análises recentes

Peça as análises mais recentes e registe a data de cada uma: um valor sem data pouco serve para comparar. Conforme o caso, interessam a glicemia e a HbA1c, o perfil lipídico, a função renal e hepática, o hemograma, a ferritina, a vitamina B12, a vitamina D e a TSH. Se faltam análises necessárias, articule com o médico assistente.

História alimentar

Recordatório ou dia típico

O recordatório das 24 horas (o que comeu e bebeu ontem) é mais concreto. O dia típico é mais rápido, mas tende a descrever o dia que o paciente gostaria de ter. Num formulário, o dia típico com horas e locais funciona bem; na consulta, aprofunde com um recordatório em várias passagens. Os métodos estão explicados em recordatório das 24 horas e questionário de frequência alimentar.

Frequência

Não precisa de um questionário de frequência alimentar completo. Bastam perguntas curtas sobre o que mais pesa no plano: fruta e hortícolas por dia, peixe e leguminosas por semana, refeições fora de casa, doces, snacks, refrigerantes e sumos, álcool, café e água.

Preferências, aversões, alergias e intolerâncias

Separe três coisas que os pacientes costumam misturar: alergia alimentar (reação do sistema imunitário, que deve ter diagnóstico médico), intolerância (por exemplo, à lactose) e aversão ou simples preferência. Pergunte quem fez o diagnóstico. Junte o padrão alimentar (vegetariano, vegano, restrições religiosas), quem cozinha e faz as compras, e o orçamento.

Estilo de vida

• Sono: horas por noite, hora de deitar e de acordar, se acorda cansado.
• Atividade física: tipo, vezes por semana e duração, e quanto anda a pé no dia a dia.
• Stress: numa escala de 1 a 10, o que o provoca e se come mais ou menos nessas alturas.
• Horários de trabalho: turnos, noites, deslocações e tempo disponível para almoçar.
• Tabaco e consumo de álcool.

Estas respostas decidem a estrutura do plano: um paciente com turnos rotativos precisa de opções para cada turno, não de um horário fixo de refeições.

Objetivos e expectativas

Pergunte o objetivo principal, o prazo que o paciente imagina e o que está disposto a mudar já. Uma pergunta de escala ajuda: «De 1 a 10, quão preparado se sente para mudar agora?». Se a expectativa não for realista (10 kg num mês para um casamento), é aqui que se conversa, antes de desenhar o plano.

O modelo

Copie para um formulário ou documento. Os campos com (*) são o mínimo para a primeira consulta.

1. Identificação e motivo

• Nome completo (*)
• Data de nascimento e sexo (*)
• Telemóvel e email (*)
• Profissão e horário de trabalho
• Como chegou à consulta (médico, amigo, internet, outro)
• O que o traz à consulta? (*)
• Já teve acompanhamento nutricional? O que correu bem e o que correu mal?

2. História clínica

• Doenças diagnosticadas (*)
• Cirurgias: quais e quando
• Doenças na família (diabetes, doença cardiovascular, obesidade, outras)
• Medicação: nome, dose e desde quando (*)
• Suplementos, vitaminas, chás ou produtos para emagrecer
• Alergias alimentares e quem as diagnosticou (*)
• Intolerâncias alimentares (*)
• Sintomas digestivos: obstipação, diarreia, refluxo, inchaço
• Peso atual aproximado, peso máximo e mínimo em adulto
• Análises do último ano (anexar, com a data)
• Quando se aplica: ciclo menstrual, gravidez, amamentação, menopausa

3. História alimentar

• Descreva um dia normal: a que horas come, onde e o quê, sem esquecer as bebidas (*)
• E ao fim de semana, o que muda?
• Quantas peças de fruta come por dia? E sopa, salada ou legumes?
• Quantas vezes por semana come peixe? E leguminosas (feijão, grão, lentilhas)?
• Quantas refeições faz fora de casa por semana? E doces ou snacks?
• Quanta água bebe por dia? Café, refrigerantes e sumos?
• Álcool: o quê e quantas vezes por semana
• Alimentos de que gosta muito e alimentos que não come
• Segue algum padrão alimentar (vegetariano, vegano, outro)?
• Quem cozinha e quem faz as compras?

4. Estilo de vida

• Horas de sono por noite e se acorda descansado (*)
• Atividade física: tipo, vezes por semana e duração (*)
• Nível de stress, de 1 a 10
• Fuma?
• Come de forma diferente quando está stressado, cansado ou aborrecido?

5. Objetivos

• Objetivo principal (*)
• Em quanto tempo gostaria de o atingir?
• O que está disposto a mudar já?
• De 1 a 10, quão preparado se sente para mudar?
• Há mais alguma coisa que queira que eu saiba?

Enviar antes da consulta ou preencher na consulta

As duas opções funcionam; depende do paciente e do tipo de consulta.

Uma solução intermédia funciona bem: envie a parte factual (identificação, doenças, medicação, alergias e análises) dois ou três dias antes, como formulário online ou documento, e deixe a história alimentar, a relação com a comida e os objetivos para a conversa.

Se enviar um formulário, use um canal seguro (nunca um documento partilhado sem controlo de acesso), explique no início para que servem os dados e quem os vê, e não peça mais do que vai usar. Respostas por email ou WhatsApp acabam espalhadas: passe-as para a ficha e apague as cópias. Os cuidados com dados de saúde estão em RGPD para nutricionistas.

Este modelo é um ponto de partida para profissionais e deve ser adaptado à população que acompanha (crianças, grávidas, atletas, doença renal). Não substitui a avaliação individual nem a articulação com o médico assistente quando há doença ou medicação.

Na beryvo, a ficha do paciente tem um separador de histórico clínico com estes campos (patologias, alergias e intolerâncias, medicação, histórico familiar, hábitos, sono, atividade física e objetivo), e as análises ficam guardadas nos documentos. Se já tem pacientes numa folha de cálculo, importa-os de uma vez a partir de um ficheiro CSV ou Excel.